📖 實務第五章 人身保險的種類
📌第四節之二 健康保險
二 健康保險
👉金管會-
重大疾病及癌症保險於投保時之等待期間最長得為「90日」，
且復效時不得再約定有等待期間，送審商品時應說明等待期間訂定的必要性與合理性
另為兼顧保戶的合理期待，各公司應於健保商品及各式銷售文件及保單條款的明顯處，
以粗黑或鮮明字體「顯著標示疾病」等待期間之相關約定，並於招攬時向保戶「妥為解說」
👉「疾病或傷害」導致下列兩種經濟損失-「收入損失和醫療費用損失」，
健康保險就是於保險期間內，發生上述兩種經濟損失損，給付保險金以彌補「經濟損失」的保險
☝️被保險人以獲社會保險給付的部分，保險公司不再給付保險金
商品種類：
@實支實付型住院醫療保險：
以被保險人「實際花費的醫療費在限額內給付」，需收據正本方可申請
@日額給付型住院醫療保險：
以保險單所載的「醫療保險金日額」按住院日數給付，
通常最高給付日數的限制，需診斷書方可申請
☝️由於國內健保商品發展，以「日額給付型」為主流，
即是以「醫療保險金日額」×「實際住院日數」為給付的標準；
保險對象除本人外，尚可附加配偶與未成年的子女，但其附加的保障額度不得超過本人
三 喪失工作能力保險
👉指被保險人在契約有效期間內，因「意外傷害或疾病」
造成無法由工作獲致收入損失者的補償，依契約約定的補償額度，
按年、按月或按週給付喪失工作能力保險金
👉失能的定義：
1 事故發生日或免責期屆滿之次日起算，「一定期間不能繼續從事其原來工作」
2 事故發生日或免責期屆滿之次日起算，「不能從事任何工作」
3 事故發生日或免責期屆滿之次日起算，「不能從事依其教育程度、技能訓練或經驗所得從事之工作」
4 符合「失能程度與保險金給付表」所列「第一、二級失能」之一者
四 豁免保險費附約
主要是提供要保人於繳費期間，
因意外傷害或疾病發生造成失能無法工作，要保人不用繳保費，但保險契約繼續有效的做法
五 長期照顧保險（強制險社會保險）
👉由政府、雇主及民眾共同負擔保險費
👉保險人：衛生福利部中央健康保險署
👉提供事項實務給付：
照顧及專業服務、交通接送服、輔具/居家無障礙環境改、喘息服務
👉被保險人在契約有效期間，經醫師診斷判定符合長期照顧狀態者，
給予一筆固定金額的「長期照顧一次保險金」或「長期照顧分期保險金」
📌長期照顧狀態的定義：
下列兩種情形之一者-
1 生理功能障礙
被保險人經專科醫師依「巴氏量表」或其他臨床專業評量表診斷判定，
達多少個月以上（不得高於六個月），
其「進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣」等6項日常生活自理能力
維持有「三項以上」的障礙
2 認知功能障礙
被保險人經專科醫生診斷判定達多少個月以上（不得高於6個月）
仍維持失智狀態，且依臨床失智量表CDR 評估達「中度」以上者
☝️現行的長期照顧保險商品之示範條款中，未明定免責期間，
惟保險公司得依市場需求，於契約條款中增訂「不得高於 6個月之免責期間」
MMSE 簡易心智量表（Mini-Mental StateExamination）
CDR 臨床失智症嚴重度評估表（Clinical Dementia Rating)
CASI認知功能障礙篩檢量表( Cognitive Ability Screening Inventory）
六 外溢效果保險
👉在人身保險業現行商品的設計係保戶以「自主健康管理方式」與保險商品結合，
除有保險保障功能，透過保險公司提供一些「抵減保險費誘因」等，
保戶願意主動降低風險或提升自己的健康狀況，保險費率會比一般低
這類型的保險商品設計還能「促進保護改變生活習慣」
📎外溢效果的保單設計分四大類：
1 已運動習慣折減保費或增加保額的「健走保單」
2 以健檢結果折減保費或增加保障的「健檢保單」
3 以其他非現金給付方式促進健康的「實務給付保單」
4 兩種外溢功能以上的「複合式保單」
☝️由於外溢保單的保費計算「考量個體差異」，
保費更加公平合理、且能「引導保戶規避風險」，
同時「降低整體社會成本」、對社會帶來正面的外溢效果
七 實支實付醫療保險控管
👉金管會就「實支實付險醫療保險副本理賠之控管措施」
每一被保險人投保實支實付醫療保險險張數「上限為3張」，
該上限於醫療保險及傷害醫療保險「分別計算」
☝️保戶原已投保一張實支實付型醫療商品，另行向「同一保險公司」
投保1張銜接原給付限額之具自負額商品者，該張自負額商品「可不列入張數計算」
4 有關長期照顧保險，下列何者錯誤？
（1）被保險人身故時保險金尚有未完全給付者，
以被保險人法定繼承人為受益人
（2）各項保險金受益人皆為被保險人，保險人不受理指定或變更
（3）被保險人身故時契約效力即行終止
（4）要保人於契約有效期間不得申請減少保險金額
1 長期照顧保險之被保險人經專科醫師診斷後依診斷書判定符合長期照顧狀態者，
給予保險給付，所謂長期照顧狀態係指
被保險人經專科醫師診斷符合下列哪些情形者？
（1）依巴氏量表判定3個月內有移位、如廁及沐浴等3項障礙者
（2）依臨床專業評量表診斷判定5個月內有進食及移位等2項障礙者
（3）持續6個月以上失智並有分辨上障礙且依臨床失智量表評估中等以上
（4）以上皆是
1 有關完全失能等級之敘述，何者有誤？
（1）四肢機能永久完全喪失係指經3個月以後，其機能仍完全喪失者
（2）永久喪失咀嚼機能係指因器質障害，除流質食物外不能攝取者
（3）喪失言語機能係指構成語言之四種語音機能，有三種以上不能構音
（4）失明係指視力永久在萬國式視力表0.02以下
2 台灣地區目前正面臨老年問題發生，所以下列哪些商品成為老年人口重要需求？
A.長年期健康保險；B.長期照顧保險；C.年金險；D.定期壽險
(1)AB(2)ABC(3)ABCD(4)BC
4 長年期看護保險未來將成為老年人口的重要需求，其可能的原因包含下列何者？
A.人類壽命普遍延長；B.家庭制度的改變；
C.社會福利的不足；D.對通貨膨脹的恐懼
（1）ABC（2）ABD（3）AC（4）ABCD
1 住院醫療費用保險若包含保證續保條款，
保險公司可按續保生效當時重新計算保險費
A.陳報主管機關之費率；B.該險種之經驗費率；
C.被保險人年齡；D.被保險人身體狀況
(1) AC (2)BD (3)BCD(4)ACD
1 住院醫療費用保險若包含保證續保條款，
保險公司可按續保生效當時重新計算保險費
A.陳報主管機關之費率；B.該險種之經驗費率；
C.被保險人年齡；D.被保險人身體狀況
(1) AC (2)BD (3)BCD(4)ACD
1 依個人傷害保險示範條款規定，附加日額給付醫療保險金之傷害保險，
其每次傷害給付日數不得超過：
（1）90日（2）180日（3）30日（4）60日
4 實支實付醫療保險副本理賠之控管措施，不適用於何種保險？
A傷害保險；B微型保險；C旅行平安保險；D學生團體保險
（1）ABC （2）BD （3）BCD（4）ABCD
4 實支實付型住院醫療費用保險之給付內容，不包含下列哪項費用？
（1）管灌飲食以外之膳食費
（2）來往醫院之救護車費
（3）超等住院之病房費差額
（4）特別護士之護理費
1 有關住院醫療費用保險何者錯誤？
（1）如有保證續保條款時，保險人不得拒絕續保
及不得以續保當時之費率規定重新計算保費
（2）被保險人於契約有效期間屆滿出院，因同一疾病出院後14日內
與同一醫院再住院，保險人就再住院部分不給付保險金
（3）保戶如前往非屬健保特約院所就醫，
保險人於限額內得按實際支出費用不低於65%給付
（4）以上皆非
4 有關實支實付型住院醫療費用保險之陳述何者正確？
A.只要是住院醫療相關費用皆可給付；
B.具有損害填補的原則；
C.對於全民健保核付的費用不給付；
D.對於保險對象自行負擔之一定項目費用給付
（1）ABCD （2）B （3）AB （4）BCD
1 外溢效果的保險，在人身保險現行商品之設計有哪些方式：
A.保戶自主健康管理；B.保險公司提供抵減保險費；
C.保戶依保險公司要求使用穿戴型裝置即可領得健康促進獎勵金；
D.目前僅有實務給付型商品 （1）AB （2）BC (3)ABCD (4)ABC
4 有關外溢效果保單的特色，何者錯誤？
（1）保險公司為掌握保戶生活習慣及取得相關醫療數據，需精進大數據分析
（2）商品設計有實物給付型與非實物給付型
（3）保險公司須強化資訊安全之風險控管，以免保戶個資外洩
（4）保險費計算係採總體考量，保費更公平合理，
且能引導保戶規避風險，降低整體社會需求
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