📖法規第二章 人身保險契約條款-3
📌第三節 住院醫療費用保險契約的條款規定
👉重要名詞
1 疾病：
指自本契約「生效日」起所發生的疾病
2 醫院：
依照醫療法規定「領有開業執照」，並「設有病房收治病人」之公私立醫院；
但「診所、國術館、安養中心」等機構，原則上人不屬於醫院的範疇
3 住院：
指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害「必須入住醫院」，
且「正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」
包含「精神衛生法第35條 所稱之日間留院」
👉住院次數計算
被保險人於契約有效期間內「因同一疾病或傷害或因此引起之併發症」，
於「出院後14日內」於同一醫院再次住院時，視為一次住院辦理
若被保險人於契約有效期間屆滿後出院者，
保險公司就再住院部分「不予給付保險金」
👉受益人及保險金的申領
1 住院醫療費用保險之各項保險金受益人「限被保險人本人」，
「不得指定或變更」為被保險人以外之人
2 保險公司基於「審核保險金需要」，徵詢其他醫師之專業意見，
經「受益人同意」調閱被保險人之就醫相關資料，
以防堵過往不良醫療院所配合保戶要求開立不實醫療證明或診斷書
詐領理賠金之行為，
「保險公司得依修正後示範條款洽其他醫生的第二意見判定理賠與否」
該規定至109年1月1日起販售之醫療險適用，
108年12月底前已投保的舊保單不朔及既往
👉醫療費用未經全民健保給付之處理方式
有部分非屬全民健保之特約院所，
或是病患基於特殊原因未以全民健保保險對象身分就醫等情況，
保險公司得按「實際支出費用」「不得低於 65 %比例給付」
👉住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）第5條規定之
每日病房費用保險金給付費用項目
1 特別護士以外之護理費
2 管灌飲食以外之膳食費
3 超等住院之病房費差額
👉 住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）第6條規定之
住院醫療費用保險金給付費用項目
1 醫師指示用藥
2 血液
3 掛號費及證明文件
4 來往醫院之救護車費
5 超過全民健保給付之住院醫療費用
👉除外責任
1 被保險人因「故意行為」、「犯罪行為」、「施用毒品而致住院診療者」
保險公司不負給付保險金之責
2 美容手術、外科整形亦不給付；
但為重建其基本功能所作之必要整形，則不在此限
3 健康檢查、療養、靜養、護理等，非以直接診治病人為目的者，亦不給付
4 屬於「醫療行為必要」之懷孕相關疾病、流產、剖腹產等
保險公司「給付保險金之責」
👉契約有效期間
住院醫療費用保險之保險期間以「一年」為原則，
但要保人於保險期間屆滿可藉由「繳付續期保險費方式」
且保險公司「不得拒絕續保」，
此稱為保證續保（保證續保，通常會受到「最高承保年齡」的限制）
若契約包含保證續保之條款，契約續保前，
保險公司可按續保生效當時
依規定「呈報主管機關之費率」及「被保險人年齡重新計算保險費」，
但「不得針對個別被保險人之身體狀況調整」
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